Duboka Venska Tromboza

Duboka venska tromboza predstavlja veliki javnozdravstveni problem. Znakovi i simptomi duboke venske tromboze povezani su sa stupnjem opstrukcije venskog protoka te upalom stjenke krvne žile, ali nijedan fizikalni nalaz ili kombinacija simptoma i znakova nisu dovoljno pouzdani za postavljenje dijagnoze, jer duboka venska tromboza može biti i asimptomatska.

Definicija

Flebotromboza je trombotska okluzija u dubokom venskom sustavu.

Patofiziologija

Još je od Wirchova (1846. godina) poznato da na nastanak tromboze utječu faktori koji čine klasični trijas: oštećenje endotela stjenke, staza krvi, hiperkoagulabilnost i/ili pojačana viskoznost krvi uz vrtložasto gibanje krvi; međutim čini se da za nastanak tromboze nije dovoljan poremećaj samo jednog od ovih činilaca, jer u većini slučajeva nastanak tromboze je multifaktorijalan. Predilekcijsko mjesto nastanka tromba je venski zalistak gdje najčešće dolazi do oštećenja endotela.

Epidemiologija

Incidencija duboke venske tromboze (DVT) je 80 slučajeva na 100 000 osoba godišnje. U Sjedinjenim Američkim Državama uzrok je 600 000 hospitalizacija i 200 000 smrti godišnje radi masivne plućne embolije, a prema njihovim podacima kod hospitaliziranih bolesnika incidencija DVT je znatno viša i varira između 20-70%. Omjer DVT kod muškaraca i žena je 1,2:1, a najčešće se javlja nakon 40 godine života.

Klinička slika

Znakovi i simptomi DVT povezani su sa stupnjem opstrukcije venskog protoka te upalom stijenke krvne žile, ali nijedan fizikalni nalaz ili kombinacija simptoma i znakova nisu dovoljno pouzdani za postavljenje dijagnoze, jer DVT može biti i asimptomatska. Najspecifičniji i najsenzitivniji znakovi DVT su:

* Edem, osobito jednostran.
* Bolna osjetljivost potkoljenične muskulature na postero-anteriornu kompresiju.
* Homanov znak (bol pri nagloj dorzofleksiji stopala pri umjereno flektiranoj nozi u koljenu) je pozitivan u manje od 50% slučajeva sa DVT te u više od 50% slučajeva bez DVT, stoga je vrlo nespecifičan.
* Proširene površne vene te blaga do umjerena bolnost na palpaciju duž trombozirane vene.
* Opći simptomi kao osjećaj slabosti, malaksalosti, blago povišena temperatura, ali bez zimice i tresavice.
* Phlegmasia cerulea/alba dolens- kod masivne tromboze ileofemoralnih vena i njihovih ogranaka koža je edematozna, blijeda ili cijanotična, uz jaku bolnost i čestu pojavu petehija, a kasnije se proširi i proksimalno zbog sve manjeg arterijskog dotoka, a na stopalu i prstima nastaje ishemična gangrena.
* Plućna embolija je prva manifestacija DVT u 10% slučajeva.


Uzroci

Mnoge epidemiološke studije ukazuju na sljedeće čimbenike rizika za DVT:

Opći

* Dob
* Imobilizacija duža od 3 dana
* Trudnoća i postpartalno razdoblje
* Veći kirurški zahvta unutar zadnja 4 tjedna
* Duži put avionom ili autom (>4 h) zadnja 4 tjedna

Medicinski

* Karcinom
* Ranija DVT
* Cerebrovaskularni inzult
* Akutni infarkt miokarda
* Kongestivno zatajenje srca
* Sepsa
* Nefrotički sindrom
* Ulcerozni colitis

Trauma

* Multipla trauma
* Ozljede SŽS/kralježničke moždine
* Opekline
* Frakture donjih ekstremiteta

Vaskulitis

* Sistemski lupus eritematodes (SLE) i lupus antikoagulant
* Behçetov sindrom
* Homocistinurija

Hematološki

* Policitemija rubra vera
* Trombocitoza
* Nasljedni poremećaji koagulacije/fibrinolize
* Antitrombin III deficijencija
* Protein C deficijencija
* Protein S deficijencija
* Faktor V Leyden
* protrombin G20210A
* MTHFR (defekt gena za metilen-tetrahidrofolat reduktazu)
* Disfibrinogenemije i poremećaji aktivacije plazminogena

Lijekovi

* IV ovisnici o narkoticima
* Oralni kontraceptivi
* Estrogeni
* Heparinom-inducirana trombocitopenija


Wellsov klinički zbroj ("score") za DVT

Wellsov klinički zbroj ("score") za DVT omogućava liječniku podijelu pacijenata u kategorije niskog, srednjeg i visokog rizika za DVT


Klinički parametri Score
Aktivni karcinom (liječenje u tijeku, ili unutar 6 mjeseci ili palijativno) +1
Paraliza ili nedavna imoblilizacija donjih ekstremiteta +1
Nedavno ležanje u krevetu >3 dana ili veći kirurški zahvat unutar 4 tjedna +1
Lokalizirana bolna osjetljivost uzduž dubokog venskog sustava +1
Otok noge u cijelosti +1
Otok lista potkoljenice >3 cm u usporedbi sa asimpromatskom nogom +1
Tjestasti edem (veći na simptomatskoj nozi) +1
Ranije potvrđena DVT +1
Koleteralne superficijalne vene (nevarikozne) +1
Druge dijagnoze (veće vjerojatnosti nego DVT) -2
Ukupni zbroj (Score)
Velika vjerojatnost >=3
Srednja vjerojatnost 1 ili 2
Mala vjerojatnost <=0


Diferencijala dijagnoza

Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze limfedem, akutni celulitis i limfagiitis, ruptura mišića, hematom, tendonitis Ahilove tetive, ruptura Bakerove ciste, suferficijalni tromboflebitis, varikozne vene, asimetrični periferni edem kod kroničnog zatajenja srca, jetrenih bolesti, bubrežnog zatajenja ili nefrotičkog sindroma.

Dijagnoza

Klinička slika nije dovoljno specifična za postavljanje dijagnoze i početak liječenja. U dijagnostičkom algoritmu akutne tromboze značajno mjesto zauzima određivanje D-dimera. Normalne vrijednosti (<0.5 mg/L) isključuju postojanje akutne tromboze, a povišene zahtijevaju daljnju dijagnostiku, jer mogu biti povišeni kod DIK-a i potrošne koagulopatije u vezi sa sepsom, tumorima, opeklinama, preeklampsijom, kod trauma i većih kiruških zahvata. Kod DVT D-dimeri ostaju povišeni 7 dana. Lažno negativne rezultate mogu dati defektna fibrinoliza, abnormalnosti proteina fibrinolotičkog sustava te stari tzv. "hladni" ugrušci.

Potrebno je odrediti razinu proteina S, proteina C, antitrombina III, zatim faktor V Leiden, protrombin 20210A mutaciju, antifosfolipidna antitijela, homocistein. Najpouzdanije neinvazivne metode u dijagnostici DVT su dvodimenzionalna kolor ultrazvučna tehnika, tehnika dvosmjenog doplera, venografija magnetskom rezonancijom (MRV, metoda izbora za zdjeličnu trombozu u trudnoći) i venska pletizmografija. Izotopna fleboscintigrafija(99mTcMAA) je jednostavna, ali skupa metoda koja je pouzdana u dijagnozi zdjelične i natkoljenične, ali ne i kod potkoljenične tromboze.

Pojednostavljene kliničke smjernice u dijagnostici DVT

Pojednostavljene kliničke smjernice u dijagnostici DVT su sljedeće:

* Prema Wellsovom "scoru" za DVT podijeli pacijente u 2 grupe: male-srednje vjerojatnosti (DVT score <2) ili srednje-velike vjerojatnosti za DVT (DVT score >2).
* Negativni rezultati D-dimera u prvoj grupi pacijenta(score<2) isklučuju DVT
* Svi bolesnici sa pozitivnim rezultatima D-dimera te oni sa DVT score>2 zahtijevaju Color duplex UZV
* Pacijente sa "score" >2 te sa pozitivnim UZV nalazom liječi kao DVT
* Pacijenti sa negativnim UZV nalazom te sa "score"<2, čak i kada su D-dimeri povišeni, nemaju DVT
* Pacijenti sa "DVT score" >2 i negativnim nalazom Dupex UZV zahtijevaju prema nekih autorima venografiju, a prema većini smjernica ponovnu kliničku procjenu i UZV duplex za tjedan dana. Negativni D-dimeri sa negativnim UZV nalazom isključuju UZV.


Liječenje

Antikoagulantna terapija
Antikoagulantna terapija heparinom metoda je izbora u liječenju DVT. Preporuča se neprekidna infuzija heparina u dozi oko 500 j./kg/tjelesne težine tijekom 24 sata uz praćenje aPTV, čija vrijednost mora biti 1.5-2.5 puta veća od ishodišnih. Neki autori preporučuju bolus heparina u dozi od 5000-10 000 j. prije početka infuzije, radi postizanja terapijske razine lijeka. Liječenje obično traje 7-14 dana tj. do iščezavanja otoka i bolne osjetljivosti.

Oralni antikoagulansi (derivati kumarina i indandiona bi trebali biti primijenjeni zajedno s heparinom, a heparinska terapija se prekida kada se postigne poduženje PV, tj INR bude između 2 i 3. Iako nefrakcionirani heparin i niskomolekularni heparini (LWMH) imaju sličnu učinkovitost, ali LWMH (reviparin, nadroparin, endoksaparin, certoparin, dalteparin) imaju predvidljiviji antikoagulacijski odgovor, rjeđi nastanak heparinom inducirane trombocitopenije i hemoragijskih komplikacija. Doza enoksiparina može biti ili 1 mg/kg ili 1.5 mg/kg dva puta dnevno. Trajanje antikoagulantne terapije ovisi o predisponirajućim faktorima. DVT nastala pojavom prolaznog faktora rizika liječi se 3 mjeseca, a idiopatska DVT bi se trebala liječiti najmanje 6 mjeseci. Pacijenti s trombofiličnim poremećajima trebaju antikoagulanse primati unedogled.

Trombolitička terapija
Trombolitičku terapiju (urokinaza, streptokinaza, alteplaza) treba primjeniti što ranije, tj. unutar nekoliko dana od početka bolesti, kod bolesnika koji nemaju kontraindikaciju za takvu terapiju.

Trombolitičko liječenje putem katetera omogućava potpunu restituciju trombozirane vene, odnosno očuvanje intaktnosti i funkcije venskih zalistaka, i prevenira postrombotički sindrom. Ova terapija ne prevenira propagaciju ugruška, retrombozu i moguću embolizaciju, a nakon trombolitičke terapije obavezno slijedi terapija heparinom i oralnim antikoagulansima.

Filteri za DVT
Opće prihvaćene indikacije za primjenu filtera u donju šuplju venu u obliku ?kišobrana? prema Greenfieldu i Modin-Uddinu su: 1) krvarenje kao komplikacija antikoagulacijske terapije ili apsolutne kontraindikacija za antikogulantnu terapiju, 2) neučinkovitost antikoagulante terapije, kao što je nova ili rekurentna venska tromboza ili plućna embolija, bez obzira na adekvatnu antikoagulaciju. Međutim studije su pokazale veliku incidenciju (22%) rekurentnih DVT kod bolesnika liječenih sa filtrima, a nesignifikantno smanjenje mortaliteta, stoga je najbolje da se IVC filteri koriste samo kratkotrajno.

Kirurški zahvat
Trombektomija je uglavnom rezervirana za bolesnike s masivnom ileofemoralnom flebotrombozom (phlegmasia cerulea dolens) kada je vitalnost ekstremiteta ugrožena, a antikoagulacijska terapija neučinkovita ili kontraindicirana. Sama trombektomija nije inicirana radi čestih retromboza, stoga je terapija heparinom terapija izbora.

Opće mjere
Mirovanje sa podignutim ektremitetom za 20-40 cm, lagano flektiranim u koljenu, nužno je do nestanka otoka i lokalne osjetljivosti. Za potkoljeničnu trombozu to je 7 dana, a za natkoljeničnu i zdjeličnu 10-14 dana. Elastični povoj stavlja se odmah na ekstremitet te nosi nekoliko mjeseci ovisno o težini procesa.

Prevencija
Profilaksa DVT je potrebna za sve bolesnike sa faktorima rizika. Nedavne, velike multicentrične dvostruko slijepe placebo kontrolirane studije su pokazale da jednokratna subkutana 40 mg doza enoksaparina za 63% smanjuje incidenciju DVT/plućne embolije u općoj medicinskoj populaciji upućenoj u bolnicu. Stoga nam tek predstoji uspješnija borba protiv ove sve češće bolesti.